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  Nº Historia : Ingreso su número de historia clínica, el número  de documento de identidad del paciente y su fecha de nacimiento en las casillas correspondientes.

N° Historia : Su número de historia Clínica

N° Documento : Su número de documento de identidad del paciente (8 dígitos)

Fecha de Nacimiento : facecha de nac. del paciente DD/MM/YY

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